Krajská hygienická stanice

Plzeňského kraje se sídlem v Plzni

Krajská hygienická stanice Plzeňského kraje

se sídlem v Plzni

Věc: OZNÁMENÍ  PROVOZOVATELE  STRAVOVACÍ  SLUŽBY podle § 23 odst.4 zák. č. 258/2000 Sb.

Oznamuji Krajské hygienické stanici Plzeňského kraje se sídlem v Plzni následující skutečnosti k provozu stravovací služby:

OZNAMOVATEL

PRÁVNICKÁ OSOBA

OBCHODNÍ FIRMA

SÍDLO

PRÁVNÍ  FORMA

IČO

FYZICKÁ OSOBA

oprávněná k podnikání

podle zvláštních právních

předpisů (z.č. 455/1991 Sb.)

OBCHODNÍ  FIRMA

BYDLIŠTĚ

IČO

PŘEDMĚT  OZNÁMENÍ

UMÍSTĚNÍ PROVOZOVNY

(vč. jejího názvu)

provozní doba

DEN ZAHÁJENÍ

STRAVOVACÍ ČINNOSTI

PŘEDMĚT A ROZSAH

STRAVOVACÍ ČINNOSTI

DEN UKONČENÍ PROVOZU STRAVOVACÍ SLUŽBY

!!!   V PŘÍPADĚ VÍCE PROVOZOVEN POUŽIJTE PRO KAŽDOU PROVOZOVNU SAMOSTATNÝ FORMULÁŘ.

PŘI NEDOSTATKU MÍSTA PRO ZAPSÁNÍ ÚDAJŮ, TYTO UVEĎTE V SAMOSTATNÉ PŘÍLOZE K OZNÁMENÍ.

V   ...........................  dne .................  podpis (razítko)....................................

SEZÓNNÍ  PROVOZ

PROVOZNÍ  ŘÁD  VODOVODU

dle zákona č. 258/2000Sb. o ochraně veřejného zdraví

a vyhlášky č. 252/2004, kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou

a teplou vodu, četnost a rozsah kontroly pitné vody.

Provozovna:

IČO:

Oprávnění:

Rozsah činnosti:

Zdroj pitné vody:

Používání pitné vody:

Počet zásobovaných osob:

Místo odběru vzorků pitné vody:

Četnost odběrů a rozsah kontroly pitné vody:

Rozsah kontroly vodovodu:

Technologie úpravy pitné vody:

Náhradní zásobování pitnou vodou:

Rozbory vody jsou prováděny oprávněnou laboratoří a protokoly jsou předávány místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví v elektronické podobě.

Datum            :                                                                                 Jméno:

Adresa:

Krajská hygienická stanice Plzeňského kraje se sídlem v Plzni