Krajská hygienická stanice              
Plzeňského kraje se sídlem v Plzni
Skrétova 15                                      
303 22     Plzeň                                 

Věc:  Přihláška k vykonání zkoušky ze znalostí hub

Jméno, příjmení (titul) :    ..............................................................................

Adresa místa trvalého pobytu :    ......................................................................

Datum a místo narození :    .............................................................................

Číslo občanského průkazu :    ..........................................................................

(nebo cestovního pasu, jde-li o osobu s povolením pobytu)

Dosažené vzdělávání a jeho zaměření :    .............................................................

Délka a obsah praxe na úseku sběru, třídění a zpracování hub:    ..................................

Číslo telefonu :    ..........................................................................................

..........................................

podpis žadatele

V    .................................

Dne  ................................