|
K R A J S K Á H Y G I E N I C K Á S T A N I C E
Plzeňského kraje se sídlem v Plzni
Skrétova 15, 325 12 Plzeň
Ž Á D O S T
o vydání stanoviska orgánu ochrany veřejného zdraví
ve smyslu § 77 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů
ŽADATEL (vyberte z uvedených možností) :
Fyzická osoba
jméno a příjmení ...................................................................................................................
zasílací adresa ......................................................................................................................
........................................................................................................................................
Fyzická osoba podnikající
jméno a příjmení ..................................................................................................................
dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání .................................................................
IČ ....................................................................................................................................
adresa místa podnikání...........................................................................................................
adresa pro doručování ............................................................................................................
........................................................................................................................................
Právnická osoba
název, obchodní firma ............................................................................................................
IČ ....................................................................................................................................
adresa místa podnikání ..........................................................................................................
adresa pro doručování ............................................................................................................
........................................................................................................................................
Zmocněnec k podání žádosti (pokud nežádá sám investor)
jméno a příjmení ..................................................................................................................
firma ................................................................................................................................
adresa ...............................................................................................................................
plná moc ze dne ...............................................................
Předmět žádosti (uveďte čeho se týká , o co se žádá) :
územní řízení (souhlas) stavební řízení ohlášení stavby kolaudační souhlas změna užívání změna stavby před jejím dokončením jiné řízení
název akce: ...............................................................................................................
druh stavby:.................................... účel stavby:..............................................
místo stavby:.................. č.p........parcl.číslo: ...............v kat. území........................
..................................................................................................................
Přílohy žádosti : projektová dokumentace ...ks, plná moc
Datum podání :
Kontaktní tel. :
Kontaktní email:
Podpis (razítko): ................................................
|
